中国平安2021中报发布|以智慧医保为龙头 平安医保科技打好“四张牌”

8月26日，中国平安保险（集团）股份有限公司发布2021年半年报。上半年，平安集团实现归属于母公司股东的营运利润818.36亿元，同比增长10.1%；年化营运ROE达21.0%；净利润679.63亿元；归属于母公司股东的净利润580.05亿元，同比下降15.5%，整体业绩保持稳健增长。

平安聚焦金融科技、医疗科技的底层技术创新，高度重视核心技术研发和自主知识产权掌控。截至2021年6月末，公司科技专利申请数较年初增加3,508项，累计达34,920项。金融科技及数字医疗专利申请数保持全球第一位。

作为中国平安“大医疗健康”战略的重要组成部分，平安医疗健康管理股份有限公司（简称“平安医保科技”）紧跟数字化产业和产业数字化浪潮，打造“智慧医保、智慧商保、智慧医健、智慧健康公益”四张名片，通过搭建智能、便捷的数字化公共服务体系，加强政府、企业、社会等各类信息系统的信息联通共享，促进医保、医疗、医药“三医联动”，助力医保数字化建设进程，精准触达与服务“基本民生”。

智慧医保遍地开花，助力医保精细化管理

自2019年开始，国家及各地医保局便联合第三方服务平台，着手加快医保信息化建设。平安医保科技在省级平台建设层面取得显著进展，宏观决策、运行监测、智能监管及综合支付等建设成果已获多方肯定。截至2021年8月末，医保科技已累计中标24个省级平台建设工程项目，其中宏观决策大数据应用子系统中标21个，运行监测子系统16个。值得一提的是，宏观决策系统背后由行业领先的“政策大脑”做技术支撑，包含8000+政策参数标签，建立了结构化、多维度、多层次符合国家标准规范的政策库，利用智能搜索引擎，支持联想查询、条件索引、政策树等多种方式搜索，可实现政策快速查询和直观比较，支撑政策仿真模拟。

作为专注于国内大医疗健康产业的数据科技公司，平安医保科技拥有大量医保业务专家、临床业务专家、精算专家、算法技术专家，并且在该行业精耕细作多年。其依托于自身的“强业务+高技术”，打造了双轮驱动引擎的“AI大数据风控系统”，为医保局提供宏观决策和运行监测支持，推动医保业务管理向数字化转型。

该系统从数据入手，在算法设计层面，采用多种自研的异常识别算法及AI算法整合方案，可有效挖掘潜在欺诈骗保行为；在数据治理层面，采用自动化对码和自动化表对齐技术，降低了人工对码成本；在知识库层面，构建了独有的360°画像系统和场景库、标准指标库、统计规则库、政策规则库、经验规则库和专项治理库等，支持多维度异常识别；在架构上，创新应用模型共享架构，达到快速的小批量和大批量数据分析的均衡，从而满足稳定、快速、节省资源等多项诉求。据悉，该系统已具备捕捉近50种典型医保欺诈场景的能力，基于强大的数据积累和智能技术，可为用户提供精准、高效的控费服务。

智慧商保突破升级 为“有温度的保险”插上翅膀

在全面推进社会数字化改革的进程中，利用数字化手段，将医疗服务智能化，不断提升医疗服务便捷化水平，也越来越受到广泛关注。

截止2021年上半年，平安医保科技已全面将2018年推出的“云享e通”解决方案升级为2.0版本的医院服务体系，通过数字化赋能商保机构，助力其提升服务效率，提升用户服务体验。据悉，该体系通过O2O共享平台模式，依托线上数据和模型+线下就医服务网，通过大数据、云计算等行业领先的技术运用，线上进行数据实时核、线下陪检+取证，实现就诊人“看病有人陪、住院免押金、院中送探视、出院免结算、理赔不跑腿”。

截至2021年6月，“云享e通”2.0解决方案业务已覆盖300个城市，线上服务网络链接超过4300家医院，线下覆盖超过1000家重点医院。

聚焦支付方式改革，智慧医健助力医院高质量发展

在医保基金治理方面，防范骗保最彻底的途径，是从医保基金给付方式入手。2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》明确了须积极探索医保支付方式改革，DRGs/DIP付费逐渐走入了中国医改的视野，被认为是当前国内最具有前景的医保预付费支付方式。截止目前，国内已有超过百余城市展开试点。

据了解，平安医保科技基于在局端建设DRG\DIP的经验优势，利用自身分组逻辑、医保结算规则、医保监管考核规则方面所具备的业界领先的理解和沉淀，围绕医院端也建立起一套紧扣政策且符合医院实际情况的院端DRG/DIP综合管理系统。

截至2021年6月，平安医保科技在助力支付改革领域，DRG中标常州、重庆、聊城、鞍山、天水、吉安等地；DIP中标常德、益阳、阜阳、鹰潭、宜春、哈密等城市；其中，常州DRG在2021年1月已正式启动付费，成为江苏医保支付改革的标杆城市。

常州市按照省DRG试点要求，协同平安医保科技建立符合常州本地实际的CHS-DRG付费体系，并在常州市对16家二级以上公立试点医疗机构推行DRGs付费模拟运行。2021年1-3月，16家试点医院基础数据规范性显著提高，整体病案上传率达到97.92%，病案质控通过率达98.54%，规范病例入组率达98.16%。同时，次均费用增幅明显下降。16家试点医院次均费用为比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%。

据悉，平安医保科技的DRG系统运用自研临床知识库、叠加NLP技术，大数据挖掘模型，审核规则覆盖全支付模式，违规抓取精准度高，可识别编码高套、蓄意出组、费用转移、医疗不足等支付风险及医疗服务质量风险。实现针对医疗费用与服务质量风险的双控管理，查准率≥95%。通过付费方式改革，切实增强医保基金购买能力，发挥医保基金对医疗资源配置调节作用。

智慧健康公益构筑防线，助力乡村振兴

自2018年起，平安医保科技及旗下健康（检测）中心加入中国平安“三村工程”扶贫公益计划，随后启动“平安健康守护行动”，搭建一站式、数字化、精准化、强基建“四位一体”的精准健康扶贫体系。该项目借助医保扶贫管理平台，深入乡村开展健康体检和义诊，并通过疾病预防、远程阅片、疾病诊断等多种数字化手段，旨在实现优质医疗资源下沉，全面赋能基层医疗，助力基层公共卫生服务水平提升。

2021年3月，上海社会科学院、中国金融信息中心、中国平安在沪共同发布《2018-2020乡村健康扶贫报告书》，对“平安健康守护行动”在609个贫困村所做的逾10万份健康体检数据中18岁以上成人样本进行分析，系统报告了贫困地区农村居民体质特征和疾病风险。通过科学分析居民健康状况，帮助贫困地区加强健康教育和预防管理。

截至2021年6月底，移动检测车共驶入14个省份，跨越600余个贫困山村，开展近800场公益义诊与体检活动，累计服务超11万人次，全力构筑起贫困地区人民群众的“健康防线”。

数字化浪潮已然奔腾而来，医疗健康信息化发展也逐步迈入新时代。未来，平安医保科技将充分发挥科技研发、数据驱动、金融服务、保险经验、医疗生态五大优势，助力打造智慧医保、品质医保、便捷医保，持续赋能“三医联动”与深化医改，促进“健康中国”战略早日实现。