医院如何应对DRGs支付方式改革全面落地？“常州样板”给出局院联动新思路

6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确了公立医院高质量发展的目标、方向、举措。《意见》提出，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

公立医院是我国医疗服务体系的主体，建立健全公立医院的管理制度不仅和人民群众的生活息息相关，对于全面推进健康中国建设也有举足轻重的意义。

然而，长期以来，公立医院作为提供特殊医疗服务的事业单位，因为其“公益性”使然，只谈使命，不谈成本，导致大多数公立医院成本管理颇为粗放，缺乏精细化管理。

支付方式改革倒逼医院精细化管理

支付方式改革是促进医院成本管理改革的最有效措施之一。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，按疾病诊断相关分组（DRGs）等预付制医保结算方式改革试点工作也在快速推进。通过费用杠杆，引导向“价值型医疗”的转变，在提供更加优质的医疗服务同时，消耗更少的医疗资源。DRGs支付制度改革以医疗费用控制为指挥棒，倒逼医院从“粗放式规模扩张增收模式”转向“精细化内涵质量增效模式”。同时，提升精细化管理水平也将推进DRGs的推广与应用，达到互相促进的作用。

此前，各地医保局都是依据服务具体项目进行相应的付费，逆向选择风险较大，在委托代理关系中对医院和医生的约束较小。

而按疾病诊断相关分组付费则完全不同，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。这避免了以前的过度用药、过度使用耗材和过度检验的行为，还会缩短病人住院天数，对医院的医疗行为滥用产生制约作用。

同时，DRGs 要求医生诊断用语规范、编码统一、病案首页完整，这样才能进行信息统计，进而做大数据分析。它改变了医生行为和医院管理，从过去凭着经验看病走向循证医疗。

局院联动：支付变革中的常州DRGs方案

2019年初，江苏省常州市被确定为DRGs付费省级试点城市。入选之后，常州市市委、市政府高度重视、积极筹备。同年9月，常州市医保局与平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）签约。2020年，按照“先试行、后评估、再应用”思路，完成病案信息管理、病例分组管理、基金结算管理、基金智能审核、综合评价管理、公示公告六大系统建设，对16家二级以上公立试点医疗机构推行DRGs付费模拟运行。2021年起，16家医院正式实行DRGs付费，并明确预算费率。

其中值得一提的是，常州市DRGs改革试点工作建立了医保与医院协商谈判机制，实施了局院一体化管理模式，实现“医保提质”和“医疗提效”双并重。常州市DRGs付费方案充分利用了DRGs的优势，用医院整体医疗服务能力指标（CMI）和管理能力（时间和费用效率指数）对费率进行动态调整，引导医院发展医疗技术水平、提高医疗核心竞争力、促进医院运营精细化。除此之外2020年，常州市医保局会同财政部门对医院院端DRG建设进行专项补助，支持医院做好DRGs精细化管理。

这一工作成果体现在了数据上。2021年1-3月，常州市16家试点医院基础数据规范性显著提高。整体病案上传率达到97.92%，病案质控通过率达98.54%，规范病例入组率达98.16%。同时，次均费用增幅明显下降。16家试点医院次均费用为比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%。另一方面，引导分级诊疗也初步显效，适合基层开展的基础病组病例在三级医院中占比从历史上的9.47%下降至6.21%。

显而易见，开展DRGs试点之后，医院的管理服务效率有了显著提升，“常州模式”受到了江苏省医保局及省局专家组的充分肯定。

结语

按照国家医保局的部署，医保支付方式改革预计将在2021年底在全国范围内推广。可以预见的是，随着支付方式改革在30个试点城市落地，公立医院过往粗放式管理将得到不断改善，医保基金监管将更加透明高效，普通民众也将享受到更规范高质量的医疗服务，实现医、保、患三方共赢。